Voornaam

Naam

Adres (Straat + Nummer)

Postcode

Plaats

Email

ContractNummer
(als u dit niet weet, klik dan hier)

Ingangsdatum Contract Bij Nieuwe Leverancier
(als u dit niet weet, klik dan hier)

Naam Nieuwe Leverancier

Bedrag Fluvius Factuur

Betaald Bedraf Fluvius

Opgelet, U moet één van beide opties aanduiden.
Als U op verzenden drukt, gaat u akkoord met het volgende:

• De organisatie “Niet Met Mij!” mag deze gegevens gebruiken om mij een inschrijvingsdocument te bezorgen als de actie van start gaat. Ik beslis dan of ik deel neem aan de actie.
• De organisatie "niet met mij" mag deze gegevens gebruiken om mij op de hoogte te houden van hun actie EN mag deze gegevens gebruiken om mij een inschrijvingsdocument te bezorgen als de actie van start gaat. Ik beslis dan of ik deel neem aan de actie.